ESPIROMETRIA

Do latim spirare = respirar + metrum = medida

CONCEITO:

A espirometria mede o volume e os fluxos aéreos derivados de manobras inspiratórias e expiratórias máximas forçadas ou lentas.
– Vários parâmetros podem ser derivados, sendo os mais utilizados na prática clínica :
– Capacidade vital
– Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)
– Relação VEF1/CV (Índice de Tiffaneau)
– Fluxo expiratório forçado intermediário (FEF25-75%)
– Pico de fluxo expiratório (PFE)
– Curva fluxo-volume

OBJETIVOS:

É utilizada como ferramenta:
na avaliação diagnóstica de sintomas respiratórios gerais ou limitação aos esforços,
na avaliação longitudinal dos pacientes,
na classificação da gravidade,
de índice prognóstico de diversas doenças respiratórias,
no manejo pré-operatório
na avaliação de capacidade ocupacional

INDICAÇÕES:

• Tosse crônica
• Fumante – diagnóstico precoce
• Avaliação da dispnéia

Na asma

• Avaliação inicial
• Após o tratamento com estabilização dos sintomas
• Controle periódico
• Pacientes com HRB (aperto no peito após o exercício ou após exposição a ar frio ou inalação de irritantes respiratórios como fumaça)
• Salas de emergência – monitorar crises (PFE)

Avaliação pré-operatória

• Risco de complicações pós-operatórias
• Alto risco: – Asma;
• DPOC;
• Fumantes com sintomas
• Cirurgias torácica e/ou abdominal alta.

DPOC

• Teste diagnóstico
• Teste de estadiamento
• Rastreamento: fumantes ou outro fator de risco com idade > 40 anos e/ou sintomas: tosse crônica + dispnéia
• Acompanhamento longitudinal

Doenças pulmonares restritivas

• Doenças pulmonares intrínsecas – causam inflamação e/ou fibrose parenquimatosa ou preenchem os espaços aéreos distais
• Doenças extrínsecas – parede torácica e pleura (comprimem ou limitam a expansão pulmonar)
• Doenças neuromusculares – avaliação força músculos respiratórios

CONTRA INDICAÇÕES :

Hemoptise,
Angina recente,
Descolamento de retina,
Crise hipertensiva,
Edema pulmonar
Aneurisma de aorta torácica, …

EQUIPAMENTOS:

Há espirômetros de circuito fechado e de circuito aberto:
– Nos de circuito fechado, o indivíduo respira totalmente dentro de um circuito onde são adicionadas concentrações de 0 2 por intermédio de um fluxômetro, enquanto o co2 é removido por um absorvedor; uma bomba adicionada ao sistema faz a mistura gasosa circular.
– Nos de circuito aberto, o indivíduo inspira fora do sistema e expira dentro dele, ou inspira e expira por entre o equipamento.

Cada um desses tipos de espirômetros apresenta um conjunto de vantagens e desvantagens, de acordo com as necessidades:
– Os espirômetros mecânicos, em geral, oferecem vantagens em relação à captação e ao fornecimento direto dos traçados espirográficos originais,
– Os computadorizados integram os valores e os reproduzem e, portanto, oferecem a vantagem da rapidez no fornecimento final dos dados, pois já dispõe da integração dos valores de normalidade previstos para cada indivíduo.
– Qualquer que seja a marca, o modelo ou o tipo de cada espirômetro, este sempre deverá seguir os padrões de qualidade aprovados pela ATS ou pela BTS.

EXAME:

– Exige a compreensão e colaboração do paciente.
– Equipamentos exatos.
– Técnicas padronizadas.
– Pessoal especialmente treinado.

a) Preparação para o Exame:

– Jejum não é necessário.
– Evitar refeições volumosas 1 hora antes dos testes.
– Café e chá não devem ser ingeridos nas últimas 6 horas  efeito broncodilatador.
– Cigarro aumenta a resistência ao fluxo aéreo  proibido pelo menos 2 horas antes do exame.
– Álcool não deve ser ingerido nas últimas 4 horas.
– O paciente deve repousar 5 a 10 minutos antes do teste.
– Infecção respiratória nas últimas 3 semanas pode alterar a função pulmonar.
– Broncodilatadores de ação curta devem ser suspensos por 4 horas e de ação prolongada por 12 horas antes dos testes  se o objetivo é verificação de obstrução reversível.

b) Obtenção dos Dados Antropométricos / Outros:

– Estatura
– Envergadura (x 2,06 mulheres e 2,12 homens)
– Peso
– Idade
– Gênero
– Etnia

PARÂMETROS FUNCIONAIS AVALIADOS PELA ESPIROMETRIA:

a) Imprescindíveis:

CV – Capacidade Vital
CVF – Capacidade Vital Forçada
VEF1 ou FEV1 – Volume Expiratório Forçado 1º seg
VEF1/CVF – Índice de Tiffeneau

b) Auxiliares:

PFE ou VMAX– Pico de Fluxo Expiratório

VVM – Volume máximo de ar que pode ser inspirado/expirado

FEV – Volume expiratório forçado

FEF25-75% – Fluxo expiratório forçado intermediário (FEF 25%, FEF 50%, FEF 75%, FEF 75-85%)

VEF 6 – Volume expiratório forçado em 6 segudos: Volume freqüentemente próximo da CVF. Mais fácil para realizar em pacientes mais velhos e com DPOC mas o seu papel no diagnóstico da DPOC permanece sob investigação.

MEFR – Fluxo do meio da expiração : Derivado da porção média da curva fluxo-volume mas não é útil para diagnóstico da DPOC

c) Opcionais:

– VC,

-FR,

– VM,

– FLUXOS INSPIRATÓRIOS E TELEXPIRATÓRIOS

CLASSIFICAÇÃO DA ESPIROMETRIA:

Dentre as formas de organizar a espirometria e, para efeito de estudo, é possível classificá-la em:
a) por análise de gases – também denominada completa.
usa equipamentos de circuito fechado com emprego de gases inertes (hélio, hidrogênio)
Prática reduzida por exame e manutenção do equipamento caro.

b) Simples/convencional – que pode ser:
estática ou dinâmica
por meio de testes pré e pós broncodilatadores, obtemos informações sobre a natureza de uma anormalidade. Isto é, se esta é de natureza orgânica (irreversível) ou funcional (reversível).

b1) Estática:
utiliza-se uma manobra respiratória denominada capacidade vital lenta (CVL), a qual consiste em inspirações e expirações lentas (em nível de VC) e, em seguida, uma inspiração máxima possível, seguida de uma expiração máxima possível. Essa manobra expiratória deve ser realizada com uso de clip nasal a fim de evitar o escape do ar pelo nariz.
Avalia todos os volumes/capacidades (valores estáticos); exceto o VR
b2) Dinâmica:
envolve, além de volumes e capacidades, a velocidade com que o ar deixa os pulmões. isto é, o fluxo aéreo ou fluxo expiratório, que significa o tempo que uma quantidade de ar leva para passar pelas vias aéreas e chegar à boca.
o teste de fluxos (fluxometria) é obtido por meio de uma manobra denominada capacidade vital forçada (CVF), que consiste em inspirar o máximo possível e, em seguida, expirar o mais rapidamente e profundamente possível, colocando para fora dos pulmões todo o ar que o indivíduo puder. Essa manobra expiratória deve ser realizada com uso de clip nasal a fim de evitar o escape do ar pelo nariz.
ESPECIFICAÇÃO DOS PARÂMETROS AVALIADOS:
A) Capacidade Vital Forçada (CVF):

é o volume de ar que pode ser expirado, tão rápida e completamente quanto possível, após uma inspiração profunda máxima.

A1) Causas de redução da CVF e CV:

– Doenças obstrutivas
– Enfisema: perda da retração elástica pulmonar
– Asma, bronquiectasias e DPOC: tampões de muco e estreitamento dos bronquíolos
– Neoplasias pulmonares: obstrução de vias aéreas centrais
– Doenças restritivas (intersticiais)
– Aumento na quantidade ou tipo de colágeno
– Doenças neuromusculares
– Anormalidades mecânicas na caixa torácica
– Obesidade e gravidez
– alteração na excursão diafragmática
B) Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) ou FEV1 :

é o volume máximo que um indivíduo consegue expirar no primeiro segundo de uma expiração máxima. Esse valor exprime o fluxo aéreo da maior parte das vias aéreas, sobretudo aquelas de calibre maior.

B1) VEF1 OU FEV1 importância:

– Monitorização da resposta a tratamentos
– Critérios de gravidade da obstrução
– Correlação com mortalidade na DPOC
– Indicação de intervenções na DPOC: reabilitação pulmonar, cirurgia de redução de volume, transplante pulmonar

C) Peak Flow ou VMAX:

é o pico máximo do fluxo expiratório atingido em uma expiração forçada (ponto da curva expiratória na qual a velocidade da expiração foi maior).

D) Índice de Tiffeneau (VEF/CVF):

– significa o resultado da fração que representa o VEF1 em relação à CVF.
– Esse valor deverá estar em torno de 68% a 85% da CVF.
– A literatura clássica sobre esse item tem adotado o porcentual de 80% como referencial para normalidade, sendo que abaixo disso considera-se deficiência obstrutiva.

E) Fluxo Expiratório Forçado 25% (FEF 25%):
– significa o fluxo expiratório forçado a l /4 da CVF, é muito próximo do VEF1.
– Representa o primeiro l/4 de ar que sai dos pulmões.
– Alguns autores atribuem esse fluxo ao ar contido nas vias aéreas superiores e em parte da traquéia.

F) Fluxo Expiratório Forçado 50% (FEF 50%):
– significa o fluxo expiratório forçado no ponto médio da CVF. Representa a velocidade com que o ar da parte central das vias – aéreas inferiores deixa o sistema respiratório durante a expiração forçada.

G) Fluxo Expiratório Forçado 75% (FEF 75%):
– Significa o fluxo expiratório forçado a 3/4 da CVF.
– representa a velocidade com que sai o último 1/4 de ar dos pulmões em uma expiração forçada.

H) Fluxo Expiratório Forçado Médio (FEF 25%-75%):
– também conhecido como fluxo máximo meso-expiratório (FMME),
– é o fluxo médio de ar que ocorre no intervalo entre 25% e 75% da CVF.
– considerada uma das mais importantes medidas de fluxos na avaliação da permeabilidade das vias aéreas, por representar a velocidade com que o ar sai exclusivamente dos brônquios.

I) Fluxo Expiratório Forçado 75%-85% (FEF 75%- 85%):
– é o fluxo máximo expirado na porção final da curva de CVF.
– Esse valor representa a velocidade do ar que se encontra na parte mais distal, ou seja, o ar que estava nos alvéolos e nos bronquíolos respiratórios.
– medida controvérsia na opinião de alguns autores, uma vez que até este ar atingir a boca pode haver muita interferência e, portanto, o resultado pode facilmente ser mascarado.

J) CURVAS OBTIDAS ESPIROMETRIA

FLUXO-VOLUME

 

VOLUME – TEMPO

DEFINIÇÃO DOS DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS:

A) Seis padrões de espirometria são encontrados:
– Normal
– Obstrutivo
– Distúrbio Ventilatório Restritivo
– Distúrbio Ventilatório Inespecífico
– Obstrutivo com CVF diminuída
– Misto ou combinado
B) Como quantificar o resultado quanto a gravidade:

 

A) Normal:

Define-se espirometria normal como aquela que tem seus resultados dentro dos limites de normalidade, comparando seus resultados com  as equações de referência para a população estudada.

B) Distúrbio Ventilatório Obstrutivo:

– VEF1/CVF e VEF1 reduzidos.
– Redução da razão VEF1/CVF% em sintomáticos respiratórios, mesmo com VEF1 normal

–  Se a razão VEF1/CVF% é limítrofe, uma redução de FEF25-75% ou outros fluxos terminais indicam o bstrução em sintomáticos respiratórios.

C) Distúrbio Ventilatório Restritivo:

-Alteração espirométrica caracterizada pela redução da capacidade vital (forçada ou não), redução da VEF1 e índice de Tiffeneau normal (VEF1/CVF)

– Afastar: expiração incompleta ou inadequada, vazamento no espirômetro, alçaponamento aéreo

D) Distúrbio Ventilatório Inespecífico
– Em 42% dos casos tidos como restritivos pela espirometria, a CPT não esta reduzida.

– Considerar INESPECÍFICO quando não dispomos da CPT e há diminuição da CVF com Tiffeneau normal e:
1. ausência de dados indicativos de doença restritiva;
2. CV > 50% previsto;
3. Difusão normal.

Comum acontecer: obesidade, doença obstrutiva.

E)  Misto e Obstrutivo com CVF Reduzida

– CVF reduzida pode se dever apenas ao processo obstrutivo ou à restrição associada.
– A medida da CPT deve ser feita.
Diferença dos valores percentuais previstos:
Maior ou igual a 25: Obstrutivo com CVF diminuida por hiperinsuflação
Menor ou igual  a 12: Misto (inferido)
Entre 12 e 25: Obstrutivo com CVF diminuida = medir CPT

RESUMO DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS EM ESPIROMETRIA:

	Normal	Obstrutivo	Restritivo
VEF1/CVF	Normal	Baixa	Normal
CVF	Normal	Normal ou baixa	Baixa
VEF1	Normal	Normal ou reduzido	Reduzido

RESPOSTA AO BRONCODILATADOR (BD):

Após aplicação do broncodilatador observar a variação do VEF1 e CVF

– Na presença de distúrbio ventilatório obstrutivo:
VEF1  maior ou igual a 0,20 L e > 7%.
CVF maior ou igual a 0,35 L.
– Na ausência de distúrbio ventilatória obstrutivo:

VEF1 maior ou igual  10%

EXEMPLOS:
Caso 1 espirometria normal

 

Caso 2: Distúrbio ventilatório restritivo de grau leve.

Caso 3: Distúrbio ventilatório obstrutivo de grau leve, com variação isolada significativa de fluxo após broncodilatador

Caso 4: Distúrbio ventilatório obstrutivo de grau leve, com variação significativa de fluxo e de volume após broncodilatador

Caso 5: Distúrbio ventilatório obstrutivo de grau acentuado com CVF reduzida por aprisionamento de ar, sem variação significativa após broncodilatador no momento do teste.